北京回龙观蜀风园酒楼“9·16”一般生产安全事故调查报告

2017年9月16日11时30分左右，昌平区北京回龙观蜀风园酒楼员工在地下一层东侧污水泵房内清理污水池时，发生一起中毒和窒息事故。事故造成2人死亡、1人重伤。

按照市领导指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市商务委、市人力社保局、市总工会、昌平区人民政府组成的事故调查组，全面开展事故的调查处理工作。同时，事故调查组邀请市监察委同步参与事故调查工作。事故调查组委托北京市理化分析测试中心对事故的技术原因开展全面分析和论证。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

北京回龙观蜀风园酒楼（以下简称“蜀风园酒楼”），经营者蒋南，个体工商户。经营范围：餐饮服务；销售食品，营业执照有效期至2017年12月23日。具有食品流通许可证，统一社会信用代码：。

2009年9月， 蜀风园酒楼与北京阳坊大都文化发展有限公司签订加盟协议，使用“阳坊大都涮羊肉店”品牌，每年加盟费5万元人民币，双方约定由北京阳坊大都文化发展有限公司负责食材供应、环境卫生。2014年12月1日，房主朱荣莉将事发建筑出租给冉小红（蒋南之妻）用于经营餐饮使用，租赁期限从2015年1月1日至2017年12月31日。该单位未被区商务委纳入监管企业台账。

（二）事故现场情况

蜀风园酒楼为三层临街商业用房，位于北京市昌平区回龙观镇龙腾苑六区30号楼5号，房屋产权证面积为518平方米，现有实际营业面积536平方米。其中，地上两层，用于酒楼经营；地下一层，设有厨房操作间、卫生间、员工宿舍和东西两个污水泵房。发生事故的污水池位于地下一层东侧污水泵房内，通过管道与室外排污井相连。该污水池长约5米、宽约1.2米、深约1.8米，顶部设有长1.3米、宽0.9米的水泥盖板，池底设有两部污水提升泵。经现场勘验，池内污水深度约0.7米，池内遗留一架橘红色铁梯支搭在池口西侧，池底东侧提升泵损坏，与东侧提升泵相连的管道已经锈蚀破损。

二、事故经过及抢险救援情况

（一）事故经过及抢险救援经过

2017年9月16日11时20分左右，蜀风园酒楼配菜工曾某前往地下一层东侧污水泵房清理污水池。11时30分左右，蒋某与苏某寻找曾某，发现地下一层东侧污水泵房内污水池的水泥盖板被打开，曾某晕倒在污水池内。蒋某进入污水池施救，晕倒在池口铁梯上。苏某立即呼喊切肉工石某救人。石某赶到后进入池内救援，晕倒在污水池内。领班伍某听到苏某呼救后到达现场，并安排其他员工拨打120。11时37分，医护人员达到现场，告知店员拨打119。11时54分，消防人员赶到现场，先后将斜靠在铁梯上的蒋某和晕倒在池内曾某、石某依次救出。

曾某和石某被送往北京积水潭医院回龙观医院抢救，经抢救无效死亡。蒋某被送往北京市红十字会紧急救援中心（999）ICU抢救，后转院至海军总医院。截止2017年12月28日仍在医院接受治疗（昏迷中）。

（二）事故伤亡人员情况

1.曾某，男，25岁，蜀风园酒楼配菜员工。经北京市昌平区公安司法鉴定中心鉴定，曾庆祝符合吸入硫化氢、磷化氢等有毒气体，致中毒死亡（京昌公司鉴（病理）字〔2017〕第260号）。

2.石某，男，37岁，蜀风园酒楼切肉员工。经北京市昌平区公安司法鉴定中心鉴定，石锦符合吸入硫化氢、磷化氢等有毒气体，致中毒死亡（京昌公司鉴（病理）字〔2017〕第260号）。

3.蒋某，男，53岁，蜀风园酒楼主要负责人。截止2017年12月28日，仍在海军总医院接受治疗（昏迷中），医院诊断为：有害气体中毒。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

违章作业、盲目施救，事发现场污水池存在大量超标毒害气体是造成此次事故的直接原因。

蜀风园酒楼员工未对现场污水池内气体进行检测、未佩戴个人防护用品、未对现场进行强制通风且无人监护，违章冒险进入有限空间作业导致作业人员吸入有毒气体后死亡。救援人员在未佩戴个人防护用品、未对现场检测和强制通风的情况下盲目施救，导致事故后果扩大。

北京市理化分析测试中心对现场气体进行检测，并提取污水池内的水样及气体样品进行鉴定分析，检测结果显示：事发污水池内磷化氢气体、硫化氢气体超标。同时，经北京市昌平区公安司法鉴定中心尸体检验鉴定，曾某、石某符合吸入硫化氢、磷化氢等有毒气体，致中毒死亡。

（二）间接原因

企业未建立安全生产责任制、安全管理缺失、安全投入不足、无应急救援预案和应急演练，行业主管部门未有效履行行业监管职责是导致此次事故发生间接原因。

1.蜀风园酒楼未建立安全生产责任制；无任何安全管理制度；主要负责人缺乏必要的安全管理常识；未对从业人员进行安全生产教育和培训；在未配备有限空间特种作业资格人员、检测及强制通风设备和个人防护用品的情况下，长期安排员工从事有限空间作业；无有限空间应急预案和应急演练；未在污水池设置安全警示标识，未将污水池纳入有限空间作业管理。

2.区商务委作为回龙观蜀风园酒楼的行业主管部门，未将本应纳入监管范围的回龙观蜀风园酒楼纳入区商务委监管企业台账，未对该企业进行有效行业管理，未有效履行行业安全生产管理职责。

（三）事故的性质

鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、责任分析及处理建议

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）蜀风园酒楼无任何安全管理制度；主要负责人缺乏必要的安全管理常识；未对本单位内部有限空间进行标识；未建立安全生产责任制，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；未对从业人员进行安全生产教育和培训，并保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第19条第1款、第25条第1款、第27条第1款、第38条第1款、第41条、第42条的规定，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第109条第1项的规定，由安全生产监督管理部门给予其35万元罚款的行政处罚。

（二）蒋某，蜀风园酒楼主要负责人，缺乏必要的安全管理常识；未履行自身安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位；未及时消除事故隐患，在未配备有限空间特种作业资格人员、检测及强制通风设备和个人防护用品的情况下，长期安排员工从事有限空间作业；未组织制定有限空间应急预案，并组织应急救援演练。其行为违反了《安全生产法》第18条第5项、第6项的规定，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

（三）刘辉，区商务委商业法规监督检查所回龙观片区负责人（正科级），在分管辖区企业安全生产监管工作中，未有效履行职责，未将回龙观蜀风园酒楼纳入监管范围，未对该企业进行有效监管，对所监管的企业发生生产安全事故负有直接责任。由区监察委给予其行政警告处分。

（四）徐涛，昌平区商务委党组成员、副主任（副处级），作为主管安全生产工作的副主任，对应纳入区商务委监管范围的企业信息掌握不全，未能建立监管企业台账更新维护机制，导致监管存在盲区，对分管领域发生生产安全事故负有领导责任，由区监察委给予其行政警告处分。

五、事故防范和整改措施建议

（一）蜀风园酒楼应当严格落实《安全生产法》、《北京市安全生产条例》等法律法规要求，建立健全安全生产责任制和规章制度；加强有限空间作业管理，开展作业场所危险因素辨识、有限空间作业隐患排查治理，将管理区域内所有的污水池井纳入有限空间管理，张贴警示标识；建立有限空间作业操作规程，制定有限空间作业审批制度和应急预案、开展有针对性应急演练；加强企业负责人和管理人员安全生产培训，使之具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，对存在的各类安全隐患及时排查整治。

（二）市商务委要按照相关法律、法规和规章的要求，督促各区商务部门严格履行商业零售经营单位、餐饮经营单位的安全生产行业监管部门职责，将相关企业纳入监管企业台账并开展有效监管，加强监督检查。在日常安全监督检查过程中，督促企业开展有限空间隐患排查治理。依法落实对餐饮经营单位行业监督管理职责，对发现的安全隐患要责令立即责令整改或将违法线索移送有关部门调查处理。

北京市政府“9·16”事故调查组

2017年12月28日