附件4 工程建设项目招标代理机构动态考核申请表申 报 企 业（公章）填 报 日 期填 表 须 知一、本表一律用计算机打印，不得涂改。二、本表用于工程招标代理机构动态考核申请。三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。五、工程招标代理机构在表二填写2013年度承担过的主要工程招标代理项目。六、表五和表六中的技术经济人员名单，按工程、经济系列依序填写，同系列人员按高、中级顺序填写。七、表五、表六栏目不足者可另附页。八、兼营工程招标代理业务的单位，在表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。机构法定代表人声明 本人郑重声明：本机构此次填报的《工程招标代理机构资格动态考核申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在《工程建设项目招标代理机构资格认定办法》中第二十五条规定的行为，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本机构愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 机构法定代表人（签名）：（公章）年月日一、工程招标代理机构基本情况 机构名称联系电话经济性质成立时间年 月营业执照注册号注册资金万元办公地址 邮编 法定代表人是否本单位专职人员学历电话技术经济负 责 人是否本单位专职人员职称和执业注册资格从事工程管理年 限年具有中级以上职称专职人员人工程建设类执业注册资格人员 人，其中具有注册造价工程师执业资格人员 人营业范围主营：（以营业执照为准）兼营：（以营业执照为准）资金及经营 情 况资产总额：万元资本金：万元流动资金： 万元所有者权益： 万元法人资本金： 万元所得税：万元负债总额： 万元个人资本金： 万元净利润：万元 资产负债率： ％ 营业盈余： 万元资本收益率： ％资质等级证书编号近三年内代理经营情 况近三年内代理招标的工程累万元计中标金额：二、近三年内承担过的主要代理项目 序号工 程名 称委托单位招标代理内容及代理起始日期招标代理工程中标金额（万元）中标通知书编号及发出时间委托单位联系人和电话评价意见1年 月 日2年 月 日3年 月 日4年 月 日5年 月 日6年 月 日7年 月 日8年 月 日9年 月 日10年 月 日11年 月 日12年 月 日13年 月 日………………………………………填表说明：1、“工程名称”一栏与中标通知书中工程名称一致；2、“委托单位”一栏与委托合同中委托单位的公章一致；3、“招标代理内容及代理起始日期”一栏与委托合同中载明的内容一致，起始日期指代理委托合同签订时间；4、“招标代理中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致；5、“委托单位联系人和电话”和“评价意见”一栏与业主评价意见中载明的内容一致；6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。

三、招标代理机构法定代表人简况 姓名性别 出生年月 年 月 日照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业 年 月毕业于 学校 专业工程管理资历 年传真区号及电话手机工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务 年 月至 年 月单位工作任 职务 年 月至 年 月单位工作任 职务 年 月至 年 月单位工作任 职务 年 月至 年 月单位工作任 职务 年 月至 年 月单位工作任 职务身份证复印件本人签字： 年 月 日四、招标代理机构技术经济负责人简况 姓名性别 出生年月 年 月 日照片职务职称及注册资格 文化程度何时何校何专业毕业 年 月毕业于 学校 专业工程管理资历 年传真区号及电话手机工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务 年 月至 年 月单位工作任 职务 年 月至 年 月单位工作任 职务 年 月至 年 月单位工作任 职务 年 月至 年 月单位工作任 职务 年 月至 年 月单位工作任 职务身份证复印件本人签字： 年 月 日五、工程招标代理机构工程建设类执业注册资格人员名单 序号姓名学历职称及专业是否离退休身份证号 码执业注册证书类别及等级执业注册证书号（执业印章号）社保号617…………………………………填表说明：1、按技术经济负责人、注册造价工程师工程、其他工程建设类注册人员的顺序依次填写；2、附件资料中注册专职人员的证明材料的排放顺序同本表。六、工程招标代理机构中级以上专业技术职称专职人员名单序号姓名学历是否离退 休身份证号码职称职称专业社保号61718……………………………填表说明：1、已在表五填写过的专职人员不用填此表；2、附件资料中专职人员的证明材料的排放顺序同本表。0 8