近日，江门市江海区应急管理局公开《江门市恒亦达电子有限公司“4·5”一般中毒事故调查报告》，事故造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失242.5万元。

2023年4月5日14时45分许，位于江门市江海区外海街道高新区21号地(东南工业二区)的江门市恒亦达电子有限公司(以下简称“恒亦达公司”)污水处理站好氧池发生有限空间作业中毒事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失242.5万元。

经调查认定，江门市恒亦达电子有限公司“4·5”一般中毒事故是一起因作业人员违规作业，企业安全生产主体责任不落实，作业现场安全管理混乱，作业人员安全意识淡薄，盲目施救而造成的急性中毒一般生产安全责任事故。

(一)事故企业基本情况

恒亦达公司，经营范围为：生产、加工电子元件及线路板；物业租赁和管理)。公司实行园区化管理，园区内含本单位共有7家生产经营单位，从业人数约400人，2022年园区产值约1.5亿元，其中本单位从业人数有23人，年产值约1300万元。

污水处理站概况。恒亦达公司污水处理站一期工程于2009年竣工投入运行，设计处理能力2800立方米/天，废水排污口安装了PH值在线监控设备，生产废水经废水处理设施处理后外排，水污染物中PH值、悬浮物、化学需氧量、石油类、总氰化物、氨氮、六价铬、总铜、总锌、总镍检查结果日均值符合广东省《水污染物排放限值》(DB44/26-2001)中“第一类污染物最好允许排放浓度”及“第二类污染物最高允许排放浓度”第二时段第一级标准。生产废水排放量约960吨/天，外排污染物中化学需氧量、氨氮和总铜的排放总量分别为5.75吨/年、2.33吨/年和0.055吨/年，废水回用率约40%。该项目经江门市环境保护局验收，符合环评批复规定。污水处理站于2016年11月进行1000吨/天线路板废水生化改造工程。

污水处理站由恒亦达公司环保部负责，共有四名职员，冉亚伟为环保部负责人，费浪、费文军和蔡国友三人为污水处理员。

(二)事故发生具体位置

事故发生在该公司污水处理站，具体情况详见图1。事故发生位置位于污水处理站好氧池1，具体情况详见图2。

(三)事故污水处理站工艺流程

污水处理站工艺流程具体情况详见图3。

(四)恒亦达公司安全生产管理情况

恒亦达公司设置了安全生产管理机构，但安全生产管理机构未按照安全生产法关于建立健全并落实本单位全员安全生产责任制1要求设置(财务部、采购部这两个为公司安全生产投入提供保障的重要部门未纳入安全管理组织内)，其安全生产管理机构组织架构如下：

恒亦达公司安全生产责任制、有限空间管理制度相对健全，但有限空间管理制度落实执行不到位，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实存在较大的缺陷，未建立并落实“一线三排”制度及机制，导致事故防范措施的落实及安全生产法律法规、标准的执行流于形式，未真正落地。

安全生产教育培训方面，查阅资料发现，恒亦达公司2022年有开展有限空间安全教育培训及演练，但培训及演练不规范，没有按照《有限空间作业安全指导手册》进行规范培训及实操训练，救援演练未按照《有限空间作业事故安全施救指南》的要求规范开展。

污水处理池日常生产运作管理按照相关流程、工艺作业，运作处于正常状态。站场为地上污水处理设施，污水池设有安全栏杆、基本可以起到预防高处坠落、淹溺风险；污水池边张贴有有限空间安全告知牌、警示标志牌，但污水池边未张贴有限空间安全操作规程；污水处理站门口内张贴有限空间辨识台账、管理制度、作业流程图，设置应急物资柜，但设置位置不合理，应急物资柜设置位置与有限空间作业岗位距离过远，不利于紧急状态下应急处置。

(一)事故发生经过

2023年4月5日8时，恒亦达公司环保部负责人冉亚伟根据公司分管安全生产负责人刘永臣的口头指令，带领污水处理员费浪、费文军和蔡国友到公司污水处理站上班，准备花两天时间对好氧池进行维护保养，期间公司总经理陈庆芳、副总经理刘永臣未到现场进行安全监督。8时许对污水处理站的好氧池1、好氧池2同时进行抽水；11时许抽干好氧池1、好氧池2的水；11时40分许，冉亚伟、费浪和蔡国友在未经有限空间作业审批、通风、检测，未佩戴任何个人劳动防护装备的情况下，先后通过竹梯进入好氧池2内，用小铁条疏通池底管道，费文军负责监护，11时55分许完成好氧池2作业。13时30分许，冉亚伟、费浪、费文军和蔡国友四人继续来到污水处理站上班，由于好氧池1污泥较多，四人用消防水一边冲洗池底的污泥一边抽水，14时许好氧池1的水抽干。

14时43分，冉亚伟在未经有限空间作业审批、通风、检测，未佩戴任何个人劳动防护装备的情况下，只穿连体雨衣通过竹梯进入好氧池1，蔡国友和费浪、费文军三个在池边监护。

14时47分，池边的监护人员发现冉亚伟在池底晕倒。

14时48分，费浪和蔡国友在未佩戴任何个人劳动防护装备的情况下先后通过竹梯进入好氧池1施救，约十秒后费浪和蔡国友在池底晕倒，见状，费文军立即跑出去叫人。

14时50分，蔡国友自行爬出好氧池1，马上脱去上衣冲洗身体。

14时53分，费文军带领保安队长张爱军和保安员唐厚雄到达现场。费文军佩戴过滤式防毒面具(硫化氢滤毒盒)进入池内用绳子绑住冉亚伟。张爱军、唐厚雄和蔡国友三人欲将冉亚伟拉出池外，但未成功。

14时55分，费文军见池边三人无法拉起冉亚伟，便自行爬出好氧池1协助施救。

14时56分，费文军、张爱军、唐厚雄和蔡国友四人合力救出冉亚伟。

14时57分，费文军佩戴过滤式防毒面具(硫化氢滤毒盒)再次进入好氧池1内，用绳子绑住费浪，张爱军、唐厚雄和蔡国友三人想合力把他拉上来，但费浪身体较重无法拉动，未能将其救出。

15时04分，池边三人和陆续赶来的人合力将费浪救出。

15时06分，保安队长张爱军对冉亚伟现场进行心肺复苏急救。

15时08分，费文军自行爬出好氧池1。

15时10分至16时24分，医护、消防等救援人员相继到场救治。

(二)事故现场情况

事故现场位于江海区外海街道东南工业区的恒亦达公司污水处理站好氧池1，尺寸为8.2米×4米4×7米，池四周设置镀锌铁质金属材质围栏，高度约1.2米，好氧池属于地下有限空间。

事故发生后，由于企业现场盲目冒险进行自救，现场混乱、救援无序，导致事故现场许多证据被破坏，未留下记录事故救援实际情况的照片证据，事后调取现场监控记录，可以还原事故的基本情况。

冉亚伟晕倒位置在池下靠近好氧池2一侧池边，仰躺晕倒，费浪晕倒位置紧靠冉亚伟，具体情况详见图4

(三)事故后果

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡，1人受伤。

(1)冉亚伟，职务：环保部负责人。经诊断为缺氧性脑病、呼吸心跳骤停、肋骨骨折、低蛋白血症、电解质紊乱等。于4月22日凌晨2时40分抢救无效死亡。

(2)费浪，职务：污水处理员。经诊断为急性呼吸衰竭、吸入性肺炎等，目前仍在治疗。

2.直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(-1986)的有关规定，经统计，直接经济损失约为242.5万元人民币。

(四)其他情况

事发当日，江海区天气为雷阵雨转中雨，南风，风向角度:184°，风力3-4级，风速：19km/h，全天气温20℃-28℃，气压值：，降雨量：4.2mm，相对湿度：90%，能见度：24km。气象、环境均为正常状态，与事故发生不构成因果关系。

4月5日，区委网信办接报事故后，迅速设置“恒亦达”“中毒”“东南工业区”等关键词开展专题舆情监测，对网络舆情实行动态监测，严防虚假、敏感信息滋生传播。同时密切联系外海街道及区应急管理局了解事件最新情况，加强部门间信息通报、会商研判，确保及早发现、及早处置舆情风险隐患。

(一)事故信息接报及响应处置情况

接报后，120救护中心、江海区消防救援大队、江海区应急管理局、外海街道办事处和外海派出所等部门迅速响应，立即到场救援。

江海区区委书记聂加伟、常务副区长曾立带领相关部门主要负责人、分管领导赶赴现场开展应急救援指挥工作，相关人员对现场进行了勘察和保护，未造成次生事故。

1.江海区消防救援大队应急处置情况

江海区消防救援大队高新站15时接警出动，15时14分到达现场，此时被困人员已被企业自救救出，120正在进行急救，15时33分费浪经120急救后，确认可以进行转移，高新站消防救援人员立即利用多功能担架协助医务人员将伤员转移至救护车，于15时38分转运完毕；16时20分，高新站消防救援人员开始将冉亚伟转移至救护车；16时29分转运完毕。

2.120救护中心应急处置情况

120救护中心接到报警后，立即派出急救车一辆赶往现场，于15时10分到达事故现场，随即开展现场急救，15时33分，完成对第一名伤员(费浪)现场急救并运送转移；16时20分，医护人员完成第二名伤员(冉亚伟)现场急救并运送转移。

3.公安部门应急处置情况

江门市公安局外海派出所接到事故警情后，立即指派民警赶赴现场，于15时19分到达现场后立即封控现场，设立警戒区，现场维持秩序，开展现场简单调查取证，排除治安刑事因素，了解事故的第一手资料，按有关程序上报事故情况。

(二)医疗救治和善后情况

医护人员到场后，立即对受伤人员进行现场抢救，随后将受伤人员送至江门市中心医院救治，于当日转送中国人民解放军南部战区总医院救治，江海区政府成立善后工作组常驻中国人民解放军南部战区总医院跟进后续治疗，并做好受伤人员家属安抚工作。

事故发生后，恒亦达公司表态不惜一切代价救治伤者，并积极配合政府部门做好相应善后工作。

(三)事故应急处置评估

相关部门认真组织开展事故救援和处置工作，科学研判事故发生原因，做好事故调查，及时上报信息，未出现迟报、漏报、瞒报的情况，善后工作有序开展。

经评估，事故发生后，政府、部门、救援队伍及医疗机构反应迅速、响应及时、全力救治，现场应急处置工作合理得当、有效；救援行动开展有序，救援过程未发生次生事故；信息报送渠道通畅，信息流转及时，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

(一)事故直接原因

冉亚伟，作为公司环保部负责人，在对污水处理站的好氧池1(地下有限空间)进行维护保养作业时，安全意识淡薄，在未进行有限空间作业审批，未制定有限空间作业方案，未对好氧池1现场环境进行通风、检测，未采取任何防护措施的情况下冒险进入池内违规作业，导致吸入有毒气体晕倒在池内，中毒受伤。

费浪，盲目施救导致伤亡扩大。费浪在未做好自身安全防护，未配备必要的救援器材和未对好氧池1现场环境进行通风、检测，未确保自身安全情况下盲目下池施救，导致吸入有毒气体，中毒受伤。

两人的作业及救援属于典型的违规冒险行为，是导致事故发生的直接原因。

(二)事故原因分析

1.物的不安全状态

(1)根据好氧池1曝气气管分布情况，好氧池1存在曝气不均匀的现象，导致存在部分连片不均淤泥沉积底部，具体情况详见图5，未经充分曝气的淤泥中的有机物发生酵解反应产生甲烷，淤泥中的硫元素产生硫化氢压藏在淤泥中。

(2)废水处理工艺过程需加投硫酸、氢氧化钠、硫酸亚铁、硫酸钠等化学原料，化学混合及反应中会产生一氧化碳、氯化氢、氨气等有毒有害气体，事故后好氧池1检出上述气体。在高压水的冲击下，导致淤泥中的硫化氢、一氧化碳等有毒气体大量释放，浓度剧增。

2.人的不安全行为

冉亚伟在未进行有限空间作业审批、未对现场环境空气进行通风、检测，未佩戴呼吸防护用品等安全防护措施的情况下违章指挥，冒险进入污水池内作业，吸入有毒气体晕倒在池内；费浪同样在未做好自身安全防护，未配备必要的救援器材及未进行通风、检测情况下盲目冒险下池施救，导致吸入有毒气体，中毒受伤。

3.企业主体责任落实不到位

(1)事故中在实施对好氧池1有限空间作业前，恒亦达公司未按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》相关规定落实有限空间审批制度，未对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施。

(2)此次污水处理池保养作业未制定针对性的有限空间作业方案，在有限空间作业前，也未将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。

(3)恒亦达公司主要负责人未落实对本公司有限空间作业安全主体责任，各级管理人员均未落实自身职责范围内有限空间作业安全监管职责。未督促、检查本次污水处理池有限空间作业的安全监管工作，未及时消除事故隐患，履职不到位。

(4)恒亦达公司有限空间安全管理制度落实执行流于形式，安全管理存在严重缺陷。

(三)事故相关检验检测和鉴定情况

事故调查组委托检测机构于2023年4月6日对事故池-好氧池1气体进行了检测，检测结果详见图6。

事故池检测出一氧化碳、硫化氢两种剧毒有害气体，两种气体的中毒机理、临床表现与事故伤者在中国人民解放军南部战区总医院诊断的医学临床症状相吻合。

(四)其他可能因素排除

根据事故当天江门市江海区的天气情况，排除因地震、恶劣天气等自然灾害因素引发事故。

事故发生后，经公安部门事故现场勘查、调查询问以及研判分析、事故现场视频资料分析，排除他杀等治安刑事因素。

区委网信办及时对网络舆情实行动态监测、管控，排除社会和舆论关注的其他因素引发事故。

恒亦达公司有限空间作业管理混乱，未落实有限空间作业“七不准”要求，主要体现在：一是制度层面，恒亦达公司未落实有限空间作业审批制度，未制定有限空间作业方案；公司主要负责人对有限空间安全管理的不重视、认识不足，作业前无审批、作业中监护措施不规范、作业后无确认，防控措施流于形式。二是内部监管层面，恒亦达公司未尽有限空间安全生产管理职责，对作业现场安全管理和检查不严、不细，未能及时发现和消除作业现场存在的事故隐患问题；对作业人员违规冒险作业监管流程缺失，未及时发现并制止违规冒险作业。三是培训教育层面，恒亦达公司对作业人员安全教育培训不足，作业人员对操作规程认识不深、落实不足，这起事故作业人员均在未通风、未检测、未配备相关劳动防护用品的情况下，违规进行有限空间作业。

(一)免于追究责任人员

冉亚伟。恒亦达公司环保部负责人，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，建议免于追究责任。

(二)有关公职人员

对于在事故调查过程中发现的有关部门公职人员履职方面的问题及相关材料，移交江海区纪委监委。对有关人员的处理意见由江海区纪委监委提出。

(三)涉事单位和责任人员行政处罚建议

1.江门市恒亦达电子有限公司，未认真履行安全生产主体责任，未落实有限空间作业审批制度，未制定有限空间作业方案等；对有限空间作业现场监管不严，未能及时发现和消除作业现场存在的隐患问题；对作业人员违规冒险作业缺乏监管，未及时发现并制止违规冒险作业，对事故发生负有责任。建议江海区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定对其依法实施行政处罚。

2.陈利兰，恒亦达公司法人代表。未履行《中华人民共和国安全生产法》规定职责，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定，应依法给予其上一年年收入百分之四十的罚款。经查其在公司只是挂名，不实际参与公司的生产经营和管理，无薪酬收入，且恒亦达公司已任命了总经理负责公司的全面工作，建议不对其实施行政处罚，建议其不再担任恒亦达公司法人代表。

3.陈庆芳，恒亦达公司总经理，公司的实际控制人。作为公司的主要负责人，未有效履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定，建议江海区应急管理局对其处以2022年度年收入百分之四十的罚款。另外，本次事故造成1人死亡，陈庆芳涉嫌重大责任事故罪，建议江门市公安局江海分局对其立案调查。

4.刘永臣，恒亦达公司副总经理。分管安全生产工作的负责人，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议江海区应急管理局对其处以2022年度收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。建议其不再担任恒亦达公司安全生产主要负责人。另外，本次事故造成1人死亡，刘永臣涉嫌重大责任事故罪，建议江门市公安局江海分局对其立案调查。

5.费浪，恒亦达公司环保部污水处理员。在未做好自身安全防护、未配备必要的救援器材情况下盲目下池施救，导致吸入有毒气体，中毒受伤。对事故发生负有责任，建议恒亦达公司按照公司有关规定进行处理。

6.蔡国友，恒亦达公司环保部污水处理员。在未做好自身安全防护，未配备必要的救援器材情况下盲目施救。对事故发生负有责任，建议恒亦达公司按照公司有关规定进行处理。